褥瘡は亜鉛欠乏症である

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目次
01: 褥瘡は亜鉛欠乏症+αである[発症・難治の主因は 皮膚組織の脆弱性である]
02: 褥瘡発症・治癒の発想の転換
03: 症例-1(1)初期に遭遇した症例の治癒経過
04: 症例-1(2)在宅療養患者にて、6月は受診せず。  6月中旬に治癒!!
05: 症例-2(1)低栄養・高亜鉛値で超高齢の女性患者の褥瘡
06: 症例-2(2)その後、順調に瘻孔の開口部が閉鎖
07: 症例-3 脊髄損傷患者の難治性褥瘡(創)の検討
08: 症例-4 低アルブミン血症の褥瘡(左大転子部)
09: The Zinc Transporter SLC39A13/ZIP13 Is Required for Connective Tissue Development; Its Involvement in BMP/ TGF-b Signaling Pathways.
10: Decreased dermal and corneal stromal collagen in Slc39a13-KO mice.
11: 大部分の褥瘡は亜鉛補充の全身療法と適度な局所療法で治癒する

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【記】

褥瘡は、多彩な亜鉛欠乏症の症状・疾患の中で、脆弱な皮膚を含めて主要な五大症状群の典型的な一症状群ですが、しかし、その知見はまだまだ医師をはじめ日本の社会に、特にその専門学会である日本褥瘡学会に、十分浸透しているとは言えません。

しかし、亜鉛補充療法による褥瘡治癒の経過は【一見に如かず】ですから、画像を中心にその事実を提示します。

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【記】

これまでは、褥瘡の発症の主要因は局所組織の慢性圧迫による循環障害とされ、除圧と創傷治癒阻害因子の除去に治療の主力が注がれてきました。

また、これまでは、低栄養状態の示標である総蛋白濃度やAlb値、Hb値の改善などに注意が注がれて来ました。食事療法による一般的な低栄養状態の改善は、もちろん大切なことですが、現実には、そう容易なことではありません。

しかし、亜鉛補充により、諸酵素の活性など代謝状態が改善されれば、低代謝状態の結果であった総蛋白やAlb値、Hb値の改善は無くとも、褥瘡は治って行きます。

亜鉛補充の全身療法と適切な局所療法とで多くの褥瘡は治癒・再発防止が可能です。

亜鉛補充療法は生体の生理的機能・創傷治癒機能の回復により褥瘡が治り、発症しなくなるのです。

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【記】

多彩な亜鉛欠乏症の存在に気が付いた初期の頃、褥瘡も亜鉛欠乏症の典型的な疾患であると確信を深めた症例である。

【経 過】 2004.06.00 下痢が続き、Zn:59μg/dLであるので、亜鉛欠乏による下痢を疑い、プロマックによる亜鉛補充療法を開始したが、受診中止。
2005.02.09: 臀部に紫色の1度の褥瘡が認められ、Zn:77μg/dLで、1ケ月のプロマックの処方を受けたが、そのまま受診を中止。
2005/04.11: ショートステイ時。スライド左側上下の写真:左踵部の進行した褥瘡と、腰部・仙骨の初期の褥瘡を認められ、プロマックによる亜鉛補充療法を開始。
2005/04.19: 写真は、プロマック投与開始の約1週後のもの。
2005/05.09: 約1か月の亜鉛補充療法の経過写真である。
ショートステイでの介護状況の変化があるとは言え、腰部・仙骨部の初期褥瘡は、ほぼ治癒。踵部の壊死した痂皮と周辺組織のブヨブヨとした感染状態は感染が治まり、痂皮もグッと締まって、乾き縮小している。
因みに、原則として、この様な感染に抗生物質の使用せず。

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【記】

【経 過】 2005.05.09: 踵部の壊死した痂皮を含め病的組織をデブリードメントする。
2005.05.23: 2週間後以降、健常な肉芽が増殖し、創面は急速に縮小が進んでいる。
2005/05.30: ショートステイを退所、6月中旬、治癒したとのことである。
2005/09.07: スライド中央上下の写真:臀部は全く綺麗。踵部に角化した痂皮が付着するも、褥瘡は治癒している。 患者さんは『本当によかった。もう駄目かと思っていた。』とのこと。 Zn:111μg/dLである。
2005/10.24: ショートステイ入所時。 痂皮もとれ、綺麗に治癒。
2005/10.26: Zn:92μg/dL
2005/10.27: Zn:91μg/dL プロマックの28日間の投与を受け、受診中止。
2005/11.14: ショートステイ時。褥瘡なし。 Zn:65μg/dLと低下しているので、予防目的で プロマック開始。以後、褥瘡の発症なし。

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【記】

97歳 超高齢の元気のない女性患者

【経 過】 2012.05.07: 午後の初診。仙骨部の2個の比較的浅い潰瘍の褥瘡と右腰部の表面に発赤を示す疼痛ある深部のしこり(褥瘡)。褥瘡であり、亜鉛欠乏症は間違いなく、午後の初診のため血清亜鉛値測定せず。「プロマック錠(75)2錠・分2朝夕」の処方で、標準的亜鉛補充療法を開始。
2012/05.28: 亜鉛補充療法開始、3週後。仙骨部の浅い潰瘍は殆ど治癒状態となる。腰部の深部のしこり(褥瘡)は表面の中心に黒化と周辺に発赤を伴う。 亜鉛補充療法後、血清亜鉛値の上昇が大きい時期ではあるが、Zn:96μg/dLと比較的高値。=>後述。
2012/06.16: 腰部の褥瘡は表面の中心に黒化壊死と深部の壊死巣の感染が進展したが、10~20cmの広範な発赤を伴った感染巣の周辺組織との境界がほぼ確定したので、同部の切開排膿と壊死物質のデブリを行う。
2012/06.18: デブリ2日後で、浸出液はまだそれなりに多く、悪臭もあるが、切開創縁はかなりに締まって限局している。
2012/06.25: デブリ10日後であるが、褥瘡底部に壊死物質が少量残存、悪臭も軽減、浸出液も少量となる。
2012/06.20: Zn:152μg/dLとかなり高値である。
07.02→07.18: 切開から約1か月の経過であるが、一般(非褥瘡)の大きな膿瘍形成性感染巣の治癒過程とほぼ同様の経過で治癒が進行している。

亜鉛と褥瘡治癒

 壊死物質、異物や膿は切開排膿除去しなければならないのは、一般の外科の創傷治癒と同じで、本症例も同様である。
 しかし亜鉛補充療法によって、褥瘡に特有の表皮・真皮・皮下組織の皮膚を構成する三組織の脆弱性・崩壊が軽減しており、健常の皮膚の生成・維持に転換されていることにより、褥瘡には特有の厳重な局所療法をしなくとも、また、Hb値やAlb値などの一般的な栄養状態の改善がなくとも、褥瘡は治って行くことを示している。

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【記】

【経 過】 2012.08.27: 細い小さな瘻孔を残すのみとなり、その後、瘻孔の開口部も閉鎖

2012.09.19までの経過と翌年の2013.03.04受診時の経過である。

【初診日】 2012.05.07 午後
【傷病名】 右腰部深部の褥瘡(しこり)の痛みと仙骨部の真皮層までの褥瘡を主訴
【既往歴】 他医で セロクラール、セルベックス、シグマート、ユベラN、ミオナール、メチコバール、アシノン、カマ、アムロジン、クラリチン等の処方
【検査値】 Alb2.9~2.6/Hb:10.6~9.8(一般的な栄養状態は不良)
【経 過】

午後の受診でもあり、褥瘡でほぼ間違いなく亜鉛欠乏によるものであるので、診断上必ずしも必要でないので、血清亜鉛値は測定せず。

同日直ぐに、標準的亜鉛補充療法(プロマック2錠/分2・朝夕分服)を開始した。

 

一週後の再診時、右腰部の疼痛は直ぐ軽快し、食欲も出て、少なくとも、褥瘡の急速な進展がないので、亜鉛補充療法の継続とこのままの処置で良いものと判断する。

 

二週後の受診時、仙骨部の褥瘡は軽快しつつあるが、右腰部の褥瘡は中心部の壊死と感染が生じてきているので、補充療法開始一ヶ月の血清亜鉛値測定をし、念のためプロマック2錠/分1投与に変更した。

 

血清亜鉛値は後日、96μg/dLと判明した。特別投与法を変更する必要はなかったかと思われるが、吸収障害が考えられる症例では、総投与量を変えず、投与法の変更で済むことが多い。中には3錠/回投与になることもあるが、4錠(倍量投与)が必要になることは殆どない。

血清亜鉛値が高値での褥瘡

 本症例の血清亜鉛値は、血清亜鉛のいわゆる生物学的基準(値)範囲:65~110㎍/dL、標準偏差11.2㎍/dLで検討すると、4σを超える高値であり、一般的にはかなり稀な症例となる。
 しかし、当時も気が付いていたが、この様に血清亜鉛値の超高値、超低値を示す症例には、しばしば、多剤服用者や特定の薬剤服用者の傾向がある様であり、亜鉛のキレート作用などと合わせて検討すべき課題であると考えている。
 その意味では、褥瘡治療はこれでよいのであるが、血清亜鉛値の問題解明に、本症例は午後でも初診時の血清亜鉛値を測定しておくべきであったと考えている。

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【記】

【初診日】 2007.04.02
【傷病名】 脊髄損傷、褥瘡(皮膚裂創?)
【既往歴】 1997.01.** 木から転落、脊椎損傷。
2001.07.~: 車椅子や自動車等へ移乗時に、引き裂かれた様な、ザクザクとした裂創が多発。この様な状態が約六年間、繰り返し生じて、 褥瘡様となった。
【現病歴】 脊髄損傷の褥瘡として整形外科で治療
【経 過】 2007.04.02: 褥瘡と言うよりも、皮膚の伸展性の低下・脆弱性の進展による裂創の集積と治癒の繰り返しと考え、亜鉛欠乏による脆弱な皮膚の治療のため、プロマックによる亜鉛補充療法を開始。
Zn:57μg/dL
2007.05.07: Zn:88μg/dL
2007.07.18 プロマック中止(受診中断)
2007.08.06: プロマック投与再開
Zn:72μg/dL
2007.11.05: Zn:90μg/dL
2008.03.03: Zn:101μg/dL
解説

1997年に木から転落しておきた脊髄損傷からの褥瘡の例です。

数年後から、後で考えると、亜鉛欠乏症状の水疱やビランが身体の諸処に、しばしば発症するようになった。 脊髄損傷による温痛覚がないための熱傷を疑われていましたが、どうも熱傷ではなかった様です。

類天疱瘡類似の水疱の発症は亜鉛欠乏の典型的な皮膚の表皮症状です。

2001.07より、活動は活発な方で車椅子や自動車等に移乗時に、引き裂かれた様な、ザクザクとした裂創が多発。感覚がない為に、この様な裂創が繰り返し、繰り返し生じて、約六年間も続き、 褥瘡様となった症例です、脊髄損傷の褥瘡として整形外科で治療を受けてきました。

2007.04.02の初診で、いわゆる褥瘡としては、局所の所見がやや異なり、瘢痕の中に裂創が所々に多発している様な所見であり、創からもむしろ出血が多く、瘢痕も菲薄である。褥瘡と言うよりも皮膚の伸展性の低下、脆弱性の進展による裂創の集積と治癒の結果か?と考え、血清亜鉛値を測定。Zn:57μg/dLで、まず亜鉛欠乏による脆弱な皮膚と考えて、プロマックによる亜鉛補充療法を開始した。

長年にわたる裂創の集積で、表皮、真皮は極めて薄く、殆んど薄い瘢痕組織により覆われている皮膚の状態であったが、徐々に脆弱さが低下して、裂創の発症が明らかに減少、血清亜鉛値もAl-p値も亜鉛欠乏症に典型的な変動を示し、約1年かかったが、殆んど裂創を発症しないようになった。

血清亜鉛値、Al-p値の動きはスライドのごとくで、Zn:57→88→72→90→101μg/dLです。 亜鉛不足による皮膚の脆弱さが主要因でしたが、脊髄損傷例では、この様な事が起こり得ることを経験した。

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【記】

高血圧、鉄欠乏性貧血、めまい発作があり、1997.09から、寝たきりご高齢の訪問診療中の患者さん。家族はいるが、ほぼ独居状況。食事摂取不適切にて、しばしば鉄欠乏性貧血となる。 処方は、ノルバスク(5)1T・ニュ-ロタン(25)1T ・フェロミア(50)1T・セファドール(25)3T等投与されている。

【初診日】 2007.05.15
【傷病名】 高血圧、鉄欠乏性貧血、めまい発作
【既往歴】 1997.09.00 寝たきり状態になる
【経 過】 2007.05.15: 右腸骨部に褥瘡発生。5✕5cmのデュオアクティブ処置。
週一回の訪問看護開始。
2007.05.24: 右腸骨部の褥瘡の悪化。右大転子部に広範な褥瘡(数カ所に分かれて)発症。 右膝部にも褥瘡発症。 総て、デュオアクティブ処置
2007.05.28: 左腸骨部にも褥瘡、デュオアクティブ処置。
Tp:5.2 Aib:2.6 Al-p:334 Cre:0.48 BUN:25.6 TChol:157 R:387 Hb:10.9 Ht:32.6 Fe:42 TIBC:178 ferritin:170.2 W:3700 Plt:25.2 Zn:47μg/dL
2007.06.04: それぞれの褥瘡悪化。デュオアクティブ処置。 エアマット使用開始。
2007.06.07: 左大転子部にも褥瘡発症。一部再生上皮化とかゆみ。
プロマック投与による亜鉛補充療法を開始。
2007.06.14: 右大転子部、右腸骨部。上皮化してほぼ治癒。デュオアクティブ処置。
左大転子部。一部不良肉芽→デブリードメント、一部再生上皮良好 イソジンシュガー処置
左第1趾には、水疱発症
2007.06.21: 左大転子部不良肉芽→次回デブリードメント検討。イソジンシュガー処置。
左第1趾水疱(-) 発赤(+)
2007.06.28: 褥瘡周辺発赤(++) 圧痛(++) この1週間で急速に悪化。
周辺部膿瘍化→切開排膿 L-ケフレックス顆粒1000mg分2-5日分
2007.06.30: 訪問看護連日の訪問開始。左大転子部写真。 周囲広範に発赤と水疱、びらんを伴い、排膿後は筋膜に達する深い褥瘡である。局所イソジンシュガー処置。
2007.07.05: 周辺の発赤軽快してくる。
2007.07.12: トンネル内の壊死組織デブリードメント。肉芽元気になってくる。
2007.07.18: 訪問看護週1回になる。
2007.08.02: 肉芽形成良好。デブリードメント。
Tp:5.0 Alb:2.5 Al-p:359 Cre:0.55 BUN:17.5 Tchol:138 R:346 Hb:9.9 Ht:31.5 Zn:72μg/dL
2007.08.23: 褥瘡綺麗になる。浸出液少量となる。1cm程のトンネル。
2007.09.06: 表皮が皺になってきた。左第1趾治癒。 褥瘡先ず治癒と考える。全体的に元気になってくる。
Tp:5.1 Alb:2.6 Al-p:450 Cre:0.56 BUN:17.0 Tchol:132 Zn:75μg/dL
2007.09.27: 褥瘡先ず治癒と考える。全体的に元気になってくる。
Tp:5.1 Alb:2.6 Al-p:450 Cre:0.56 BUN:17.0 Tchol:132 Zn:75μg/dL
2007.10.10: 脳梗塞?バビンスキー反射(+)続く。経口摂取不能。
2007.10.15: 両側腸骨部の褥瘡が再度発症。
2007.10.18: 死去される。

コメント

低介護、低栄養で、感染を伴ったかなりの広範囲の褥瘡でも、亜鉛補充療法による全身的療法とそれなりの局所療法にて組織の代謝が活性化されれば、多少の一般的低栄養状態の改善がなくとも褥瘡は治癒して行くことを示している。

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【記】

上記記事へのリンクはこちらです

何故、亜鉛欠乏で褥瘡が発症し、亜鉛補充療法で治癒するのか?

これまでは、亜鉛の生体内での働き、特に、多くの亜鉛酵素の活性化に伴う皮膚組織の代謝の健常化、例えばDNA.RNAポリメラーゼ等などの諸亜鉛酵素の活性化や亜鉛原子の蛋白質等への効果等々と漠然と述べて来ましたが、2008年末、『亜鉛トランスポーターZIP13のノックアウトマウスを使用し 骨.歯.皮膚等の結合組織の発生.維持に関わる亜鉛の関与の一端を分子生物学的に示した』理化学研究所の深田俊幸先生等の論文が発表されました。

この後、これまでの生化学的手法に加えて、この様な分子生物学的研究成果が次々となされて、亜鉛生物学の急速な進歩と臨床上の知見が合わさって、多彩な亜鉛欠乏症のどの様な症状・疾患が亜鉛の不足によって発症するのか、次々と解明されつつあります。

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【記】

亜鉛を細胞質内に取り込む亜鉛トランスポータ―ZIP13をブロックしたKOマウスを作って、そのマウスがその経路をブロックされたことにより、どの様な異常が発生したのかを調べた研究の結果の一部です。

A図で、KOマウスの皮膚はWTのマウスに比して、顕著に薄く、表皮では特別の差はないが、アザン染色で膠原繊維が減少しています。

B図で、皮膚の張力に対する強度は、KOマウスではWTマウスに比して減弱しており、皮膚の脆弱さが亢進している等など、骨・歯・皮膚等の結合組織発生に関わる亜鉛の関与の一端を分子生物学的に示して、私共が、これまでの常識に反して、褥瘡の発症、治癒に亜鉛が主に関与していることを主張してきましたが、その臨床経過を見事に分子生物学的に説明しています。

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【記】

健常な皮膚のヒトは多少長時間仰臥したからと言って、褥瘡は発症しない。

脆弱な病的皮膚のヒトはごく短時間の仰臥でも、容易に褥瘡が発症し、身体の彼方此方にも多発する傾向すらある。

亜鉛欠乏の代謝異常による健常な皮膚の生成・維持の障害された状態の脆弱な皮膚は、その脆弱性の程度により容易に褥瘡が発症し、多発することさえある。また、代謝異常が改善されない限り、難治化することとなる。

皮膚の脆弱性の程度と慢性的外圧との関係で褥瘡が発症するか否か決まると言え、代謝異常のない健常な皮膚の褥瘡は考えられるものは義足部の褥瘡と言えよう。同様の機序は棘爪による潰瘍である。

日本褥瘡学会は脆弱な皮膚を真綿に包むように保護して、褥瘡の治癒を得る技術、システム・組織等を作り上げた。

その組織力を生かして、是非、皮膚の脆弱性を軽減する全身療法と、適度な局所療法と合わせての褥瘡治療と予防の方法を作り上げていただきたいと思う。

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